Pojasnila ZZZS o tem, kdaj je kdo upravičen do bolniškega staleža

ZZS je pripravil dokument in tabelo, v katerem podrobneje pojasnjuje, kdaj je kdo upravičen do bolniškega staleža in kakšna velikost nadomestila plače mu pripada.

1. OKUŽBA S COVID-19 in bolniški stalež

Glede na to, da je usmeritev NIJZ, da zavarovanci z znaki akutne okužbe dihal z ali brez vročine, pri katerih bolezen poteka blago, diagnostičnega testiranja na COVID-19 ne potrebujejo (izjeme temu pravilu določi epidemiolog – postavi epidemiološko indikacijo za testiranje) se šteje, da je zavarovanec okužen s COVID-19 tako v primeru, če je pri njem potrjena okužba z novim koronavirusom (torej pozitiven test) kot tudi v primeru, če ima simptome in znake bolezni covid-19 in ni bil testirani, a je velika verjetnost za prenos okužbe (prisotnost covid-19 v družini ali v skupnosti, npr. na delovnem mestu).

1.1. IZOLACIJA

Izolacija je razlog začasne zadržanosti od dela, ki se opredeli takrat, ko je pri zavarovancu potrebna osamitev zaradi bolezni, katere širjenje je potrebno preprečiti. Izolacija traja toliko časa, kolikor je zavarovanec kužen – tj. lahko prenaša bolezen.

V primeru izolacije je zavarovanec upravičen do nadomestila v višini 90% od osnove, pri čemer se nadomestilo že od prvega dne zadržanosti od dela izplača v breme ZZZS.

Kot omenjeno zgoraj traja ukrep izolacije toliko časa, dokler zavarovana oseba ne preneha biti kužna. Če je zavarovana oseba tudi po prenehanju kužnosti še nadalje nezmožna za delo (npr. zaradi dolgega ležanja je prisotna atrofija mišic, splošna oslabelost,ipd.), osebni zdravnik odobri nadaljnjo začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni (razlog 01-bolezen), saj potrebe po izolaciji (razlog 08-izolacija) ni več, ker pacient ni več kužen.

1.2. POŠKODBA PRI DELU

Če pride do okužbe z novim koronavirusom COVID-19 na delovnem mestu (npr. okužba zdravstvenega delavca, ki je opravljal svoje delo na oddelku, kjer se zdravijo pacienti s COVID-19, ali policista, ki je opravljal svoje delo na mejni kontroli in se je tam okužil), in nato zavarovanec zboli za COVID-19, je razlog začasne nezmožnosti za delo »04 - Poškodba pri delu«.

Gre za obolenje, ki je posledica nesrečnega naključja ali višje sile med opravljanjem dela. Takšno obolenje pa se, skladno s 3. alinejo 66. člena ZPIZ-2, šteje za poškodbo pri delu. V tem primeru je potrebna tudi ustrezna prijava poškodbe pri delu s strani delodajalca (praviloma ER-8 obrazec, izjemoma drugo dokazilo, npr. pisna izjava delodajalca, da je do okužbe prišlo na delovnem mestu).

Zavarovanec je upravičen do nadomestila v višini 100 % od osnove, pri čemer nadomestilo zavarovancu izplača delodajalec, in sicer od 11. 4. 2020 do 31. 5. 2020 (v času veljavnosti interventnega zakona ZIUZEOP) tudi za prvih 30 delovnih dni v breme ZZZS. Če je bil zavarovanec že pred 11. 4. 2020 nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu do 30 delovnih dni, izplača delodajalec v svoje breme nadomestilo do 10. 4. 2020 ter od 11. 4. 2020 dalje v breme ZZZS. Če je poškodba pri delu nastala po koncu veljavnosti ukrepa po ZIUZEOP, tj. od vključno 1. 6. 2020 dalje, delodajalec izplačuje nadomestilo plače v svoje breme prvih 30 delovnih dni.

1.3. NEGA OTROKA

Če je pri otroku prisotna okužba s COVID-19, je starš upravičen do nege za otroka za čas, ko mora biti otrok zaradi te bolezni doma. Kljub temu da otrok sicer nima več znakov bolezni, mora pa ostati doma, ker je lahko še kužen, je nega tudi v tem primeru lahko upravičena. Pediater pri presoji potrebe po negi upošteva tudi starost otroka.

Razlog začasne zadržanosti od dela starša je torej lahko le nega, ne pa tudi izolacija (do katere je lahko starš upravičen le, če je pri njem potrjena okužba). Prav tako ne gre za karanteno, saj je otrok zbolel in je upravičena nega. Zgolj v primeru, če gre za zdravega otroka, torej otroka, pri katerem ni ugotovljena bolezen COVID-19, in mu je odrejena karantena, starš ni upravičen do nadomestila zaradi nege v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč nadomestilo delodajalcu povrne ZRSZ.

1.4. VEČ RAZLIČNIH RAZLOGOV ZA ZAČASNO ZADRŽANOST OD DELA

Pri zavarovancu je lahko v določenem obdobju prisotnih več različnih razlogov, ki bi utemeljevali njegovo začasno zadržanost od dela, vendar je glede na veljavne predpise treba kot razlog zadržanosti od dela opredeliti le en prevladujoči razlog.

Tako mora izbrani osebni zdravnik v primeru, če je bil zavarovanec, še preden je zbolel za COVID-19, začasno zadržan od dela (in tudi še bo po koncu COVID okužbe - npr. onkološki bolnik), oceniti, kateri od razlogov je v tem primeru primarni oziroma pretežni razlog te zadržanosti (tj. kateri razlog v večji meri prispeva k začasni zadržanosti od dela).

Če izbrani osebni zdravnik oceni, da je primarni razlog zadržanosti od dela bolezen, ostane prvi dan zadržanosti od dela nespremenjen za celotno trajanje odsotnosti. Zavarovanec sicer mora biti ves čas kužnosti izoliran in mu je omejeno svobodno gibanje, da bi se preprečil prenos bolezni na druge osebe, vendar pa ni nujno, da je v tem času v bolniškem staležu zaradi razloga izolacija.

Če pa izbrani osebni zdravnik oceni, da je primarni razlog zadržanosti od dela izolacija, je s spremembo razloga v izolacijo podan tudi nov prvi dan zadržanosti od dela, nato pa ob ponovni spremembi razloga v bolezen (od takrat dalje, ko zavarovanec ni več kužen) ponovno nov prvi dan zadržanosti. V tem primeru gre nadomestilo plače od prvega naslednjega dne po koncu razloga izolacija ponovno prvih 30 delovnih dni v breme delodajalca. 

1.5. DELO OD DOMA

Če je pri zavarovancu prisotna okužba s COVID-19, vendar delavec lahko opravlja delo od doma, je upravičen do izplačila plače in ne do bolniškega staleža, saj opravlja delo.

2. BOLEZEN ALI POŠKODBA V ČASU ČAKANJA NA DELO, ODSOTNOSTI Z DELA ZARADI VIŠJE SILE ALI KARANTENE

Če je delavec ob napotitvi na začasno čakanje na delo nezmožen za delo ali to postane med trajanjem začasnega čakanja na delo, karantene ali v času odsotnosti zaradi višje sile, pridobi pravico do začasne zadržanosti od dela na podlagi predpisov o zdravstvenem zavarovanju (posledično prejme tudi nadomestilo plače). V tem času pa se nadomestilo plače zaradi čakanja na delo, odrejene karantene ali višje sile ne izplačuje, saj delavec prejema nadomestilo v breme ZZZS.

Če je delavec na podlagi predpisov o zdravstvenem zavarovanju začasno zadržan od dela s skrajšanim delovnim časom, se mu nadomestilo plače zaradi čakanja na delo, karantene ali višje sile, izplačuje v sorazmernem delu (glede na preostali delovni čas, ko ni v bolniškem staležu).

Gre za začasni ukrep, po katerem je v času trajanja interventnih ukrepov začasna zadržanost od dela na podlagi predpisov o zdravstvenem zavarovanju primarni razlog odsotnosti (če je zavarovanec hkrati razporejen na čakanje na delo, mu je odrejena karantena oziroma je odsoten z dela zaradi višje sile).

3. ODSOTNOST Z DELA ZA ZDRAVE OSEBE

Pravice do bolniškega staleža in nadomestila plače zaradi navedenega razloga NIMAJO:

a. zavarovane osebe, ki opravljajo delo od doma

b. zdrave osebe, ki ne morejo delati iz razlogov »nezdravstvene« narave (npr. varstvo otrok, nedelovanje javnega prevoza)

Staršem zgolj zaradi dejstva, da so šole in vrtci zaprti ali da je otroku odrejena karantena, ne pripada pravica do zadržanosti od dela in nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zaradi nege otroka, saj v teh primerih otrok nege ne potrebuje zaradi svoje bolezni ali poškodbe.

Pravico do nege in posledično nadomestilo plače iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja je mogoče priznati, če je pri otroku s strani njegovega pediatra ugotovljena bolezen ali poškodba ter posledično potreba po negi (če pediater meni, da otrok zaradi bolezni ali poškodbe potrebuje nego). Osebni zdravniki tudi ne morejo odobriti bolniškega staleža zavarovancem (staršem), če le-ti niso začasno zadržani od dela zaradi svojega zdravstvenega stanja.

c. zdrave osebe, v primeru odrejene karantene

V času karantene zavarovana oseba nima pravice do bolniškega staleža, saj je sicer zmožna za delo in pri njej niso prisotni znaki za bolezen. Posledično se tudi ne izdaja bolniškega lista. Delodajalec lahko uveljavlja povračilo nadomestila izplačanega zaradi karantene od ZRSZ

d. osebe, pri katerih so prisotne kronične bolezni, brez znakov bolezni za COVID-19

Pri zavarovanih osebah, pri katerih so prisotne kronične bolezni, brez znakov za bolezen COVID-19 (npr. srčno žilne bolezni, sladkorna bolezen, visok pritisk ipd.), ni podlage za odreditev bolniškega staleža samo zaradi dejstva, da ima navedene bolezni, in bi bil v primeru okužbe lahko rezultat zdravljenja slabši. Posamezni družinski zdravniki izdajajo tem osebam različna potrdila, ki pa ne nadomeščajo bolniškega lista in se lahko uporabijo za urejanje razmerij med delavcem in delodajalcem.

Zdrava oseba morebitno odsotnost z dela ureja v dogovoru z delodajalcem, skladno z Zakonom o delovnih razmerjih (ZDR-1) in interventnimi zakoni, ki veljajo za čas epidemije COVID-19. Več informacij: Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti, Ministrstvo za izobraževanje, znanost in šport ter Nacionalni inštitut za javno zdravje.